朝陽市城鄉居民、城鎮職工基本醫療保險政策

一、城鄉居民、城鎮職工門診特定項目政策

      參加城鄉居民和城鎮職工基本醫療保險，經市、縣（市）醫療保障局確定的定點醫療機構鑒定為門診大病、慢性病的患者，納入門診特定項目醫療保障范圍。

（一）門診大病項目：

1.惡性腫瘤放療、化療及輔助性治療；

2.尿毒癥血透、腹透及輔助性治療；

3.器官（肝、腎、骨髓、心臟等）移植的抗排斥治療。

（二）門診慢性病項目：（43種）

      高血壓（III期）、糖尿病、甲亢、肺氣腫、肺源性心臟病、肺結核、慢性心衰、冠心?。ㄐ慕g痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭）、肝硬化失代償期、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、慢性腎功能不全、風濕性和類風濕性關節炎、腦血管?。X梗塞、腦血栓、腦出血）、難治性癲癇、重癥肌無力、強直性脊柱炎、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、精神疾病、1 4歲以下兒童腦癱、慢性病毒性肝炎（抗病毒治療）、缺鐵性貧血、過敏性紫癜、甲狀腺功能減退癥、帕金森病、脈管炎、深靜脈血栓形成、慢性支氣管炎、支氣管擴張癥、痛風、銀屑病、硬皮病、風心病、高位截癱、干燥綜合癥、植物人、血友病、舞蹈病、僵人綜合征、艾滋病抗病毒治療、骨髓增生異常綜合征、骨髓增生性疾?。ê嫘约t細胞增多癥、原發性血小板增多癥、原發性骨髓纖維化癥）等規定門診慢性病所發生的門診醫療費用，城鎮職工、城鄉居民醫療保險基金給予定額報銷。

二、城鄉居民、城鎮職工門診慢病、大病起付標準：

1.城鄉居民：

在一個年度內，城鄉居民慢性病門診起付標準為每人每年360元（每季度90元）；大病起付標準為每人每年600元。

2.城鎮職工：

      在一個年度內，城鎮職工慢性病門診起付標準為每人每年700元（每季度175元）；大病起付標準為每人每年700元。

兩種及以上病種收取一個起付標準?；加袃煞N以上（含兩種）慢性病，統籌基金年度最高支付限額，按兩個病種（取最高）定額標準合并計算。

三、 城鄉居民、城鎮職工住院支付比例：

1.城鄉居民門診支付比例：三級甲等醫院支付比例為75%；尿毒癥血透、腹透及輔助性治療門診大病支付比例在各級醫院均為80%。

2.職工支付比例：城鎮職工支付比例為88%，退休職工支付比例為90%。

四、院前24小時費用：

      城鄉居民、城鎮職工入院前2 4小時內發生的合規醫療費用，按普通住院比例支付；急診死亡的參照執行。因急危重癥在異地就醫急診搶救，所發生的合規醫療費用，按照異地就醫普通住院標準支付；普通急診救治且住院的2 4小時內，發生的合規醫療費，按異地就醫普通住院標準支付。

五、轉外就醫：

（一）城鎮職工：參保人轉外就醫的，應在醫保經辦機構備案。有相關轉診就醫手續的，先由個人負擔符合政策規定醫療費用的5%；沒有相關轉診手續的，先由個人負擔符合政策規定的15%；參保人未經備案，在異地就醫的，先由個人負擔符合政策規定的35%，個人負擔后符合政策規定的余額部分，按相關政策執行，直接結算的按就醫地標準執行，未直接結算的按本地標準執行。

（二）城鄉居民轉診：

 1.有轉診建議（由市、縣兩級醫療保障部門確定的具有轉診資質的定點醫院出具，并由定點醫院在參保地醫保經辦機構備案，下同），且在醫保定點醫院（異地統籌區醫保部門確定的定點醫療機構，下同）就醫的，住院支付比例調整為65%。

2.無轉診建議，但在參保地醫保經辦機構備案且在醫保定點醫院就醫的，住院支付比例調整為63%。

3.無轉診建議并且未在醫保經辦機構備案，但在醫保定點醫院就醫的，住院支付比例調整為55%。

4.在非醫保定點醫療機構就醫的，不享受醫保待遇。

5.臨時外出住院支付比例：

      臨時外出人員，住院期間在參保地醫保經辦機構備案報銷比例為63%；住院期間未在參保地醫保經辦機構備案報銷比例55%。在非醫保定點醫院就醫的不享受醫保待遇。

      臨時外出人員因疾病發生的急診住院支付比例按照參保地急診相關政策執行，因意外傷害發生的急診住院支付比例按照參保地意外傷害相關政策執行。

六、城鄉居民、城鎮職工大病保險待遇

      一個待遇年度內，參保人在本地就醫基金支付范圍內的醫療費用（不包括丙類藥品、丙類診療項目和醫療服務設施項目及其他不合規費用），在享受基本醫療保險待遇后，個人自付費用超過大病保險起付標準以上部分，由大病保險按規定支付。

1. 城鄉居民最高支付限額：

      城鄉居民門診大病個人自付費用，超過大病保險起付標準以上部分，按照城鄉居民大病保險支付比例支付。

      住院、門診大病的參?；颊?，城鄉居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為10萬元，大病保險不設封頂線，2022年尿毒癥血透、腹透及輔助性治療門診大病城鄉居民基本醫療保險統籌基金最高支付限額為10萬元，城鄉居民門診大病產生的醫療費用與住院費用合并計算。城鄉居民大病保險起付標準、支付比例由市醫療保障局按照省、市有關政策進行調整。

2. 城鎮職工最高支付限額：

      住院、門診大病的參?；颊?，城鎮職工基本醫療保險統籌基金最高支付限額為10萬元，城鎮職工補充醫療保險最高支付限額為45萬元，城鎮職工門診大病產生的醫療費用與住院費用合并計算。城鎮職工基本醫療保險統籌基金年最高支付限額部分，按城鎮職工補充醫療保險支付比例支付，下降2%。